Liste Cohérence démocrate

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Elections du 27 septembre 2008 MoDem 06

 

 

Soyez fortement démocrate!

 

Devenez un colistier de la

Liste Cohérence démocrate

(tête de liste: Robert Brugerolles)

 

Pour cela remplissez vite la fiche de

participation et de soutien ci-après!

 

 

Fiche de participation

et /ou de soutien

à la liste

Cohérence démocrate

Élections du 27 septembre 2008 MoDem 06

A transmettre à Robert Brugerolles tête de liste:

 

[e-mail]

ou

[e-mail]

ou

[e-mail]

 

téléphone: 04 89 92 94 91

 

Je soussigné(e) :

 

NOM : .............................................

 

Prénom : ........................................

 

Adresse postale : ...........................

 

Code postal : .............................

 

Ville : .............................................

 

Ville et circonscription de vote en 2007

ou municipales de 2008 (si différent):

..........................................................

 

Téléphone travail :

..........................................................

 

Téléphone domicile:

...............................................................

 

Email :

...................................................

 

Site web :

......................................................

 

Mandat électoral éventuel :

........................................................

 

Engagement associatif ou syndical :

..........................................................

 

Déclare (rayer éventuellement la mention inutile)

-vouloir soutenir la liste Cohérence démocrate

-être colistier de la liste Cohérence démocrate

-recevoir toute information émanant

de la liste Cohérence démocrate

Et je mandate Brugerolles Robert

pour effectuer toutes les démarches

nécessaires à l'enregistrement des listes

 

n° sur la liste

(à remplir par le candidat tête de liste)

 

 

Date ou n° de carte de ma première inscription

au MoDem ou à CAP21 (avant le 27 juin 2008),

ou de ma réinscription si j’étais déjà adhérent

UDF ou CAP21 en 2007 ou 2006.

 

Fait à :…………………………………………………

Le :

Signature :

 

 

 

 

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